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心房顫動管理新視角——從臨床分期到精準干預

2025-06-19作者：壹生綜合學院綜述
原創

心房顫動（簡稱房顫）是一種臨床常見的心律失常疾病，可顯著增加卒中、心力衰竭、心肌梗死、癡呆、慢性腎臟病和死亡的風險。由美國心臟病學會（ACC）、美國心臟協會（AHA）、美國胸科醫師學會（ACCP）、美國心律協會（HRS）聯合發布的《2023 ACC/AHA/ACCP/HRS心房顫動診斷和管理指南》[1]介紹了房顫的分期管理、早期干預和動態評估。本文立足于此，在系統梳理該指南的基礎上，進一步結合國內外相關文獻解讀[2-3]，總結出當前房顫診療的核心思路與實踐路徑，旨在為臨床規范化診療提供有價值的參考與指引。


精準識別和細化分期：

房顫的臨床表現和最新分期



房顫的臨床表現與病情評估

  • 典型癥狀 房顫的典型癥狀包括伴或不伴呼吸困難的心悸、胸痛、暈厥前兆、勞力性不耐受和疲勞。


  • 無癥狀表現 約10%至40%的房顫患者并無癥狀表現。無癥狀性房顫可能在常規臨床診療過程中，或借助可穿戴監測設備、心臟植入式電子裝置進行問詢時被發現。


  • 心電圖診斷 房顫的診斷主要依靠心電圖。在12導聯心電圖上，若出現無離散P波的不規則心房活動，即顫動波，即可確認為房顫。如果這種表現持續超過30秒，同樣可以確診。


  • 新發房顫患者需要評估病情 對于新發現的房顫患者，病情評估應包括經胸超聲心動圖檢查。該檢查不僅能評估心臟結構狀況，以確定房顫的潛在病因，如瓣膜病，還能評估房顫的預后，如心室功能減退。


房顫的最新分期：2023 ACC/AHA/ACCP/HRS房顫分期

最新的房顫分期不再根據瓣膜性或非瓣膜性進行區分，根據瓣膜的分類方式目前僅用于指導口服抗凝藥（OAC）治療策略。表1展現了最新的房顫臨床分期[3]。


表1. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS房顫分期

翻譯作業6-表格.png

診療思路：

不同病情的處理方法和治療策略



圖1. 治療護理路徑

房顫治療護理路徑-1_1.png

注：本圖改自 《2023 ACC/AHA/ACCP/HRS心房顫動診斷和管理指南》[1] 。

顏色代表推薦類別，綠色表示 1 類推薦（獲益 >>> 風險）；黃色表示 2a 類推薦（獲益 >> 風險）；橙色表示 2b 類推薦（獲益≥風險）；紅色表示3類推薦（無獲益或有害）。本圖未經臨床驗證。

a糖尿病管理在《2023 ACC/AHA/ACCP/HRS心房顫動診斷與管理指南》[1]中未獲得二級預防的1類推薦，但在《2024 ESC心房顫動管理指南》[4]中得到推薦。

b近期無失代償性心力衰竭或嚴重左心室功能障礙。

c紐約心功能分級Ⅲ級或Ⅳ級心力衰竭，或過去 4 周內有失代償性心力衰竭。


圖1展示了房顫的治療護理路徑，其中仍有需要補充說明的要點：

生活方式與風險因素干預（LRFM）

  • 對所有階段的房顫患者的進行LRFM 對于房顫患者，無論處于哪個階段，即房顫危險期、房顫前期、房顫期以及永久性房顫，LRFM都是推薦的管理措施。常見的干預措施包括減重、規律鍛煉以及有針對性的血壓控制等。不過，除了高血壓治療外，目前尚缺乏隨機臨床試驗證據表明這些生活方式干預措施可以有效預防房顫的發生。


一級預防

  • 根據《2023 ACC/AHA/ACCP/HRS心房顫動診斷和管理指南》，對于處于房顫危險期和房顫前期的患者，推薦實施LRFM。具體措施包括治療肥胖、糖尿病戒煙，控制高血壓，同時改善運動不足和不健康飲酒等問題。


二級預防

  • 盡管多年來始終推薦對生活方式和危險因素進行改善，但這些預防策略始終未得到廣泛推行。《2023 ACC/AHA/ACCP/HRS房顫診斷與管理指南》著重指出，減重、鍛煉、戒煙、盡量減少飲酒或戒酒、優化血壓控制以及綜合護理計劃屬于改善房顫結局的1類推薦。


卒中和認知疾病預防

  • OAC治療對卒中和認知疾病的預防有重要作用 對于存在缺血性卒中風險，或者血栓栓塞風險≥2%/年的患者，例如男性CHA?DS?-VASc評分≥2分，女性≥3分，使用OAC治療在預防卒中方面，獲益是明顯超過大出血風險的。同時，OAC治療還與認知障礙和癡呆發生率降低相關。


  • 直接口服抗凝藥（DOAC）的出血風險低于華法林 與華法林相比，DOAC的出血風險更低。因此，對于沒有機械瓣膜或中重度二尖瓣狹窄的患者，建議優先選擇DOAC進行抗凝治療。所有DOAC都能降低約一半的顱內出血風險。


  • 單用阿司匹林或阿司匹林聯合氯吡格雷的方案以替代OAC治療被認為有害 在符合OAC治療條件但無抗血小板藥物治療臨床需求的房顫患者中，與OAC相比，單用阿司匹林或阿司匹林聯合氯吡格雷的治療方案，被認為是有害的，因為對于房顫患者，它們預防心源性栓塞性卒中的效果不如OAC，但出血風險卻近似。


頻率控制與節律控制

  • 房顫治療的兩大主要策略是心率控制和節律控制 心率控制是通過使用延長房室結不應期的藥物來減慢心室率，節律控制則是通過藥物或介入治療來恢復或維持竇性心律。


藥物節律控制

  • 抗心律失常藥物（AAD）是“口袋藥” AAD可用于將房顫急性轉復為竇性心律，也可每日服用以抑制房顫發作。對于偶發房顫患者，氟卡尼或普羅帕酮聯合房室結阻滯劑的“口袋藥”方案適用于間歇性治療。但需要注意的是，該方案的急性轉復效果及安全性應在醫院內監護環境下先行驗證（觀察時間≥8小時）。


  • 新證據提示早期房顫（≤1年）節律控制或優于心率控制 2020年的EAST-AFNET 4試驗報告指出，在房顫診斷1年內，采用每日使用 AAD 或導管消融的節律控制相較于心率控制治療更為有效，可降低心血管死亡、卒中、心衰或急性冠脈綜合征住院復合風險21%。此外，無癥狀房顫患者同樣獲益。


導管消融

  • 消融治療可顯著減少房顫的復發，但死亡等硬終點獲益證據不足 EARLY-AF試驗將303例有癥狀、未經治療的陣發性房顫患者隨機分為冷凍消融組或AAD組，并使用植入式心電記錄器監測房顫復發。 隨訪1年時，接受消融治療的患者房顫復發率顯著低于AAD組[42.9%對67.8%，風險比（HR）0.48，95%置信區間（CI）：0.35～0.66]。 但CABANA試驗顯示，消融治療并未顯著改善死亡、致殘性卒中、嚴重出血或心搏驟停的主要復合終點。


  • 在房顫合并射血分數降低型心衰（HFrEF）時，消融治療具有優勢 與單純房顫或心衰的患者相比，心衰和房顫并存的患者死亡率更高。盡管AAD在伴有HFrEF的房顫患者中獲益有限，但多項隨機臨床試驗和薈萃分析已顯示，在這些患者中，通過消融進行節律控制優于藥物治療。

回顧和總結

  • 避雷提示一：切勿忽視生活方式干預在房顫管理中的基礎作用，無論處于哪個分期，生活方式干預都應貫穿全程。


  • 避雷提示二：切忌使用阿司匹林單藥或聯合氯吡格雷的方案替代OAC來預防卒中，這種做法被證實是有害的。


  • 避雷提示三：對于有癥狀的陣發性房顫或伴有HFrEF的特定房顫患者，推薦早期使用AAD或導管消融進行節律控制。

參考文獻

[1] Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, et al; Peer Review Committee Members. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS guideline for the diagnosis and management of atrial fibrillation: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2024;149(1):e1-e156.

[2] Ko D, Chung MK, Evans PT, Benjamin EJ, Helm RH. Atrial Fibrillation: A Review. JAMA. 2025;333(4):329-342.

[3] 胡曉芹,胡淼陽,陳明龍.《2023 ACC/AHA/ACCP/HRS心房顫動診斷與管理指南》更新要點[J].心血管病學進展,2024,45(07):647-653.

[4] Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, et al; ESC Scientific Document Group. 2024 ESC guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2024; 45(36):3314-3414.



編譯：王天任

審校：邢英

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