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慢性腎臟病（CKD）的早篩早診早治備受臨床關注。鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）因其顯著的腎心獲益，被國內外推薦為CKD的一線治療藥物。但目前臨床上指南指導的藥物治療（GDMT）應用仍存在不足，面臨將指南轉化為臨床實踐的挑戰。
我們特邀北京大學第一醫院趙明輝教授與比利時圣盧克大學醫院Michel Jadoul教授進行了圓桌會談，探討國內外CKD管理現狀和SGLT2i臨床應用情況，并為促進GDMT的落地提供了寶貴建議，同時強調SGLT2i恩格列凈對指南更新的推動及對CKD患者的長期腎心獲益。
CKD早期篩查革新——從負擔到檢測技術升級
CKD已成為全球范圍內危害人類健康的重要公共衛生問題。但CKD發病過程隱匿，病因復雜多樣且缺乏特異性癥狀，易被忽視。然而，CKD在很大程度上是可控的，加強CKD的早期篩查與干預對于減少CKD的疾病負擔尤為重要。
對此，Michel Jadoul教授分享了歐洲經驗。他提到，目前CKD影響全球約8.5億人，且CKD患病率仍在不斷上升[1]。如果CKD沒有得到及時、正確的治療，可能進展至終末期腎病（ESKD），需腎臟替代治療（如血液透析、腹膜透析或腎移植），給患者、照料者和社會帶來沉重負擔。此外，顯著增加心血管事件和死亡風險[2-4]。因此，盡早篩查、診斷和治療可至關重要。
Michel Jadoul教授建議初級保健醫生、內分泌科醫生、糖尿病專科醫生、心內科醫生等，針對高風險人群做機會性篩查。除高血壓、糖尿病、心血管疾病的高風險群體外，急性腎損傷（AKI）或急性腎臟病（AKD）病史、年齡偏大的成年人、有泌尿道疾病史、嚴重結石病、以及有腎臟病家族史等，也屬于高風險人群。
趙教授補充道，中國CKD患病率高達10.8%，患病人數達1.3億，居全球首位，且早期患者比例高，但知曉率和診斷率很低[5, 6]。因此，早期早篩尤為重要。針對如何在中國加強CKD的早篩早診早治，趙明輝教授從三方面提出建議：
第一， 加強多學科合作，對高危人群進行早期篩查與干預；
第二， 完善篩查指標，建議高危人群每年至少篩查一次尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和基于血肌酐的估算腎小球濾過率（eGFR）。目前國內一些醫院或科室血肌酐檢查結果沒有自動計算eGFR，強烈推薦eGFR在檢查結果中體現，以提高篩查率；
第三， 盡早啟動CKD治療，一旦發現UACR升高，或eGFR小于60 ml/min/1.73m2且存在CKD高危因素，需啟動治療，管理相關并發癥并進行腎科隨訪。
指南落地挑戰——從指南轉化到GDMT規范應用
隨著對CKD病理生理機制認識的深入和新藥的不斷研發，全球和中國CKD藥物治療指南都在不斷更新。改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）、中華預防醫學會腎臟病預防與控制專業委員會等相關指南均推薦SGLT2i作為廣泛CKD患者的一線用藥[6, 7]，這些指南為臨床實踐提供了重要參考，但同時也面臨著如何將最新研究證據轉化為臨床實踐的挑戰。
Michel Jadoul教授就如何加強GDMT落地提出了寶貴建議：
一是提高CKD診斷率，加強與相關科室醫生的交流，“教育”其對CKD疾病本身及篩查指標的認知；
二是克服“臨床惰性”，將SGLT2i作為CKD的基石治療。已有多項高質量RCT證據，如EMPA-REG OUTCOME、EMPA-KIDNEY、DAPA-CKD等，因此，KIDGO指南將SGLT2i作為延緩CKD進展、降低心血管并發癥的1A級推薦。此外，SGLT2i服用簡便，每日一次，副作用少，價格低；
三是增加臨床醫生、患者對SGLT2i不良反應的正確認知，提升患者依從性。糖尿病患者使用SGLT2i時，生殖道感染風險略高，但在非糖尿病患者中不存在。且在尿路感染風險方面與安慰劑沒有差異。此外，SGLT2i治療初期eGFR會出現短暫下降，但其實這種eGFR下降是可逆的，不會導致病情惡化且有益。SGLT2i在減少AKI、降低鉀水平、緩解痛風和貧血等方面的獲益也被充分證實。依從性是所有疾病中都會遇到的問題，尤其在癥狀不明顯的疾病中更為突出。我們可以加強患者教育、隨訪，借助可用一切資源來提升依從性。
趙明輝教授從中國臨床的角度強調了推進GDMT的重要性。他指出，在具體的醫療場景中，GDMT的實施率也存在差異。在中國，因為醫生對指南了解不足或未將其作為治療指導，而更多依賴經驗進行治療。加強對于指南的學習，在指南的基礎上，基于經驗讓患者得到最大獲益。根據現有指南推薦，ACEI/ARB和SGLT2i均為CKD的一線治療藥物，在中國ACEI/ARB的使用率大概是50%，但在大部分地區，SGLT2i的使用率不足10%。在臨床中，小劑量ACEI/ARB啟動后，可考慮聯合SGLT2i等藥物，可以進一步降低蛋白尿，為腎臟帶來更長期的保護作用，尤其是在合并糖尿病或者腎炎等高風險患者中。
SGLT2i恩格列凈的應用——從EMPA-KIDNEY到PTFU的多重證據
恩格列凈的EMPA-REG OUTCOME研究首次證實其在降糖之外的腎心保護作用，開創了跨學科研究的先河。如今，恩格列凈已從傳統降糖藥轉換為多領域具有腎心保護的基石藥物。
恩格列凈在CKD領域的關鍵研究——EMPA-KIDNEY研究證實在廣大CKD群體中，包括大量無糖尿病的患者、eGFR＜30ml/min/1.73m2，以及UACR較低的患者，可降低腎臟疾病進展或心血管原因導致死亡的風險[8]。
EMPA-KIDNEY研究結果顯示，恩格列凈顯著降低腎臟疾病進展或心血管死亡風險達28%（HR 0.72，95%CI 0.64-0.82，P＜0.001），且整體安全性良好。無論是否患有糖尿病、基線eGFR如何，恩格列凈治療的獲益都是一致的。白蛋白尿正常至輕度增加的患者 (A1和A2期)，恩格列凈可減緩各UACR范圍內患者的eGFR下降速率。
2024年EMPA-KIDNEY試驗的長期隨訪研究——PTFU（Post-trial follow-up）結果再次發表于《新英格蘭醫學雜志》[9]，評估在停用試驗藥物后恩格列凈的長期療效和潛在腎心獲益。主試驗階段停用研究藥物后，研究者可開放標簽處方SGLT2i。主要終點為整個隨訪期（主試驗和PTFU階段）內，腎臟疾病進展或心血管死亡的復合結局。中位隨訪2年，平均eGFR為36.9±14.1ml/min/1.73m2，平均UACR為317mg/g (IQR, 44-1063)，57%患者未合并糖尿病，71%患者的CKD病因并非糖尿病。
在整個隨訪期，與安慰劑組相比，恩格列凈組發生腎臟疾病進展或CV死亡（主要終點）的風險降低21%（HR 0.79，95%CI 0.72-0.87），這一風險比綜合了主試驗階段的HR值 0.72和PTFU階段的HR值0.87。
PTFU階段的主要結局獲益大部分都發生在早期，與安慰劑組相比，恩格列凈組在PTFU階段前6個月發生主要結局的風險顯著降低40%（HR 0.60，95%CI 0.38-0.93），第1年風險顯著降低24%（HR 0.76，95%CI 0.60-0.96），第2年風險降低10%（HR 0.90，95%CI 0.75-1.07）。此外，恩格列凈組對整個隨訪期間各關鍵亞組主要復合結局的影響一致。
由此可見，在有進展風險的廣泛CKD患者中，恩格列凈在停藥后長達12個月內仍持續發揮額外的心腎保護益處，但隨著時間推移下降。這表明，若要實現恩格列凈在CKD中對心臟和腎臟的臨床獲益最大化，需要進行長期治療。
作為KIDGO指南的聯席主席，Michel Jadoul教授重點強調了EMPA-KIDNEY研究對指南更新的影響：EMPA-KIDNEY研究為擴大SGLT2i的適用人群提供了關鍵臨床數據。不僅將SGLT2抑制劑的適用范圍擴大到非糖尿病CKD患者，并將eGFR應用范圍下限從25 mL/min/1.73m2降至20 mL/min/1.73m2。在2022版KIDGO指南中，首次推薦SGLT2i治療T2D、CKD和eGFR≥20 mL/min/1.73m2的患者（1A）。在2024年更新中，保持了同樣的推薦。進一步強化了SGLT2抑制劑在CKD患者中的腎心保護作用，促使指南將SGLT2i作為CKD患者的一線治療藥物進行推薦。此外，KIDGO的1級推薦是基于多項RCT的綜合結果，EMPA-KIDNEY是其中規模最大、以腎臟結局為主要終點的關鍵試驗。隨著PTFU等數據的發表，未來將進一步更新指南推薦。
結語
“CKD的預防與管理，核心在于：在恰當的時機，為合適的患者，采取正確的治療策略。CKD的疾病負擔在不斷上升，現在正是開展早期篩查的關鍵時機。以UACR為指標，并為符合條件的患者盡早使用SGLT2i，如恩格列凈。”
“在臨床實踐中，我們要以指南為錨，以證據為帆，來承載GDMT的使用，即充分利用指南，為每一位CKD患者來保駕護航，延緩腎臟疾病進展。”
專家簡歷
北京大學教授、主任醫師
北京大學腎臟病研究所所長
中華預防醫學會腎臟病專委會主任委員
中華醫學會腎臟病學分會副主任委員
主要研究領域為腎臟病免疫炎癥發病機制。國家杰出青年科學基金獲得者。主持國家自然科學基金重大項目。發表SCI論文500篇，H指數74
兩次獲國家科技進步獎。獲法國國家醫學科學院賽維雅獎、吳階平-保羅·楊森醫學藥學獎、中國青年科技獎。北京大學醫學部“桃李獎”
Michel Jadoul教授
圣盧克大學醫院
腎科主任，比利時法語魯汶大學教授
KDIGO 聯席主席
NEJM,JAMA,Lancet,BMJ Open,Cardiorenal Medicine, Journal of Nephrology等雜志編委
參考文獻
[1] GBD Chronic Kidney Disease Collaboration. Global, regional, and national burden of chronic kidney disease, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet. 2020 Feb 29;395(10225):709-733.
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[3] Tangri N, et al. Mortality, Health Care Burden, and Treatment of CKD: A Multinational, Observational Study (OPTIMISE-CKD)[J]. Kidney360. 2024 Mar 1;5(3):352-362.
[4] Jha V, et al. The impact of CKD identification in large countries: the burden of illness. Nephrol Dial Transplant. 2012 Oct;27 Suppl 3:iii32-8.
[5] Zhang L, et al. Prevalence of chronic kidney disease in China: a cross-sectional survey. Lancet. 2012 Mar 3;379(9818):815-22.
[6] 中華預防醫學會腎臟病預防與控制專業委員會. 中國慢性腎臟病早期評價與管理指南[J]. 中華內科雜志, 2023, 62(8) : 902-930.
[7] Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International (2024) 105 (Suppl 4S), S117–S314.
[8] The EMPA-KIDNEY Collaborative Group. Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease[J]. N Engl J Med. 2023 Jan 12;388(2):117-127.
[9] EMPA-KIDNEY Collaborative Group, et al. Long-Term Effects of Empagliflozin in Patients with Chronic Kidney Disease[J]. N Engl J Med. 2025 Feb 20;392(8):777-787.
視頻審批號：SC-CN-16800
文章審批號：SC-CN-16799
有效期至：2026年6月7日
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